Consentimiento informado · Psicología Contigo

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🙋Soy el/la pacienteTengo 18 años o más 👨‍👩‍👧Soy padre, madre o tutor/aLa atención es para un/a menor de 18

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La atención

Servicio

Psicoterapia

Modalidad

Ambas (presencial y online)

Este consentimiento es válido tanto para atención online como presencial.

Fecha de inicio de la atención

Si la atención comenzó antes de hoy, elige la fecha de la primera sesión.

Tus datos

Solo lo mínimo necesario.

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Contacto de emergencia (nombre y teléfono)

Datos del adulto responsable

Quien autoriza la atención. También es el contacto de emergencia.

Nombre completo

RUT o pasaporte

Parentesco

Correo (aquí te llega tu copia)

Teléfono

Tengo el cuidado personal o la representación legal del/la menor.

¿Hay alguna resolución judicial vigente (cuidado personal, visitas o medidas de protección) que afecte la atención?

No Sí

Breve detalle (opcional)

Si puedes, entrega una copia a la profesional.

Lo importante, en simple

Un resumen corto de cada punto. El texto legal completo está en “Leer cláusula completa”.

Acepto todas las condiciones (marca todas las casillas de abajo)

Para el niño, niña o adolescente

Adulto: lee esto junto al niño/a con calma, con tus palabras si es necesario.

Me explicaron con palabras claras qué es ir a la psicóloga: es un lugar para conversar, jugar y aprender a sentirme mejor. Lo que cuento aquí es privado. Solo si yo u otra persona estamos en peligro, la psicóloga tendrá que contárselo a un adulto para protegerme. Puedo hacer preguntas y decir lo que pienso cuando quiera.

Si tienes entre 14 y 17 años: entiendo cómo funciona la confidencialidad y sus límites, qué se informará a mis adultos responsables (solo avances generales y situaciones de riesgo) y que mi opinión será especialmente considerada en las decisiones sobre mi atención.

¿Quieres participar?

😊 Sí, quiero 🤔 Tengo preguntas 🙅 No por ahora

Gracias por decirlo. La psicóloga conversará contigo en la primera sesión para resolver tus dudas; tu opinión es importante.

Nombre del niño/a (lo puede escribir él/ella)

Firma o dibujo del niño/a (opcional si escribió su nombre)

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Declaro que la información es verídica y acepto este consentimiento informado, de forma libre y voluntaria.

Al firmar se envía una copia en PDF a tu correo y a la psicóloga.

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¡Listo!

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