Consentimiento informado · Psicología Contigo

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🙋Soy el/la pacienteTengo 18 años o más 👨‍👩‍👧Soy padre, madre o tutor/aLa atención es para un/a menor de 18

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La atención

Este consentimiento es válido para psicoterapia online o presencial.

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Quien autoriza la atención. También es el contacto de emergencia.

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Tengo el cuidado personal o la representación legal del/la menor.

¿Hay alguna resolución judicial vigente (cuidado personal, visitas o medidas de protección) que afecte la atención?

No Sí

Breve detalle (opcional)

Si puedes, entrega una copia a la profesional.

Lo importante, en simple

Un resumen corto de cada punto. El texto legal completo está en “Leer cláusula completa”.

Acepto todas las condiciones (marca todas las casillas de abajo)

Para el niño, niña o adolescente

Adulto: lee esto junto al niño/a con calma, con tus palabras si es necesario.

Me explicaron con palabras claras qué es ir a la psicóloga: es un lugar para conversar, jugar y aprender a sentirme mejor. Lo que cuento aquí es privado. Solo si yo u otra persona estamos en peligro, la psicóloga tendrá que contárselo a un adulto para protegerme. Puedo hacer preguntas y decir lo que pienso cuando quiera.

Si tienes entre 14 y 17 años: entiendo cómo funciona la confidencialidad y sus límites, qué se informará a mis adultos responsables (solo avances generales y situaciones de riesgo) y que mi opinión será especialmente considerada en las decisiones sobre mi atención.

¿Quieres participar?

😊 Sí, quiero 🤔 Tengo preguntas 🙅 No por ahora

Gracias por decirlo. La psicóloga conversará contigo en la primera sesión para resolver tus dudas; tu opinión es importante.

Nombre del niño/a (lo puede escribir él/ella)

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Declaro que la información es verídica y acepto este consentimiento informado, de forma libre y voluntaria.

Al firmar se envía una copia en PDF a tu correo y a la psicóloga.

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¡Listo!

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